山西太原铁路局职工医疗保险热点问题

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1 参保职工在定点医疗机构就医有哪些规定？

参保人员在定点医院门诊、急诊就医时，须持《山西省省直管单位职工基本医疗保险诊疗手册》、太原铁路局医疗保险IC卡，到定点医疗机构就医。门诊就医凭医师开具的处方，自主决定在定点医疗机构或定点零售药店购药。
需住院治疗的参保职工凭门、急诊医师开具的入院证，经定点医疗机构医保科审核后办理住院手续，并根据病情需要预缴一定数额自付部分的押金。

2 参保职工在定点药店购药有哪些规定？
参保职工应携带本人IC卡、诊疗手册到定点药店购药。按基本医疗保险有关规定刷卡消费或现金支付。

3 参保职工在定点医疗机构门诊开药量有何规定？
医院要严格遵守《处方管理办法》，药品处方限量：急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天，同类药品不超过2种。

4 参保职工出院时带药量有何规定？
带药量为一般性疾病不得超过7天，慢性疾病15天，中草药不得超过7剂量。

5 参保人员哪些骗取医疗保险金的行为要追究相关责任？
●把诊疗手册、卡转借给未参保人员，造成统筹基金损失的；
●医患勾结故意延长住院时间、造假病历的；
●弄虚作假挪用他人账户的；
●用医保卡换取其他物品的。

6 为什么每年底要进行跨年结转？
基本医疗保险、大额医疗费用补助都是按年度为单位计算，每年初重新计算住院次数、住院起付金及统筹支付金额。
定点医院于每年的12月25日至30日，将所有在院参保职工给予办理跨年结转手续。跨年结算前的统筹费用计入当年累计统筹，跨年结算后的统筹费用计入次年统筹。
办理了转院、急诊、异地手续的参保职工，在非定点医院住院治疗跨年不能出院结算的，应于12月20日至30日期间办理跨年结转手续，出院后按年度报销。如不进行跨年结转，出院后的费用将无法确定统筹费用计入的年度，影响参保职工基本医疗保险及大额医疗费用补助的报销。

7 在非定点医疗机构急诊住院治疗有哪些规定？
参保职工发生急、危、重症，所处位置远离定点医疗机构，可就近到非定点医疗机构救治。参保职工须在5日内将基本情况、病情、住院日期、家庭住址、急诊医院、联系电话等情况告知单位，单位医保员应在7日内报社保处医保部门备案（可以电话报告），并协助参保职工及时填写《太原铁路局急诊就医审批表》，办理急诊住院审批手续并报局社保处医保部门审批。
如电话报告与参保职工实际发生急诊就医情况不符或不符合急、危、重症救治范围的，基本医疗保险统筹基金不予支付，发现弄虚作假的，对参保人员按有关规定予以处罚，并追究所在单位的相关责任。对符合急诊范围并获批准的，待病情稳定后应及时转入定点医院继续治疗。

8 非定点医疗机构急诊住院审批时本人需提供哪些相关资料？
须提供本人家庭住址、急救中心120出诊记录、急诊医院抢救治疗病历、诊断书、单位证明等相关资料，填写《太原铁路局急诊就医审批表》。

9 基本医疗保险统筹基金支付急诊费用的范围？

因急诊抢救留观并收入院的，包括其住院前留观一周的医疗费用；急救、抢救无效死亡的医疗费用。

10 参保职工在什么情况下可以办理转院、转诊？
参保职工因定点医疗条件所限，不能进行检查、诊治时，可转非定点医疗机构治疗。原则是先到省内上一级定点医院检查、治疗，如还不能得到有效治疗的，方可转往省外非定点医院进行检查治疗。

11 对转院、转诊的医院有何限制？
转院转诊不能转往私立或当地医疗保险非定点医疗机构。除专科医院外，转往的医疗机构省内医院等级不得低于二级甲等；省外不得低于三级甲等，并仅限于转往北京、天津和上海（特殊情况由局社保处医保部门审批）。

12 转院转诊的有效期是如何规定的？
转院转诊审批后，只限本次就医，10天内有效，转诊住院治疗期为45天。如需延期治疗的，持转入医院出具的诊断书及相关检查资料复印件，到局社保处医保部门办理延期审批手续。
一次转院，在住院治疗期间，不准中断；不准任意转往非指定的医院住院治疗和检查；不准多次住院治疗。

13 转往非定点医疗机构住院费用统筹基金支付比例是多少？
省内跨统筹地区转诊住院发生的医疗费用,统筹基金支付比例在职职工为80%、退休人员为85%；转往省外住院发生的医疗费用，统筹基金支付比例在职职工为75%、退休人员为80%。

大额疾病、异地就医、医保卡、个人账户管理及结算流程详情　
门诊大额疾病管理
1 哪些疾病属于门诊大额疾病？
⑴尿毒症透析
⑵器官移植后使用抗排斥免疫调节剂
⑶慢性肺源性心脏病
⑷活动性结核病
⑸高血压病3级极高危 高血压病3级极高危组且至少有下列一种情况：①慢性心力衰竭；②冠心病；③脑卒中 急性期6个月后；④慢性肾衰竭（失代偿期）；⑤糖尿病 至少有心脑肾、眼底一种损害。
⑹慢性中（重）度病毒性肝炎
⑺脑血管病后遗症致神经功能缺损
⑻糖尿病合并并发症
⑼心肌梗死（塞）
⑽恶性肿瘤
⑾慢性再生障碍性贫血
⑿系统性红斑狼疮
⒀重症精神分裂症
⒁血友病
⒂类风湿性关节炎
⒃强直性脊柱炎
⒄原发性肾病综合症
⒅冠心病（除外心肌梗死）冠脉支架术后
⒆重症肌无力
⒇帕金森病
2 如何申报门诊大额疾病？
符合“门诊大额疾病”条件的参保职工持单位介绍信、IC卡、诊疗手册及疾病资料，到路局具有大病鉴定资格的定点医院医保科申请鉴定。鉴定后的资料和《山西省省直管单位门诊大额疾病审批表》由单位医保管理人员统一报局社保处医保部门。社保处医保科每季度统一向省医保中心报送，由山西省医疗保险中心组织专家认定后发给《门诊大额疾病手册》，享受门诊大额疾病待遇，有效期二年，到期后复审。其中太原市重度精神分裂症认定医院为太原市精神病医院，活动性结核病认定医院为太原市第四人民医院。
3 如何进行门诊大额疾病的复审？
参保人员持《门诊大额疾病手册》于有效期截止日期前2个月内到路局具有门诊大病认定资格的定点医院复审。恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗免疫排斥调节剂、慢性肺源性心脏病只需提供《门诊大额疾病手册》；精神分裂症需提供《门诊大额疾病手册》和其定点医院出具的诊断建议书；其余门诊大病提供复审资料、《门诊大额疾病手册》、定点医院针对相关疾病由副主任及以上医师开具的诊断建议书和近两个月内门诊相关疾病化验检查结果原件或近两个月内住院病历（未出院的提供相关疾病化验检查结果）的复印件。交所在单位医保员统一报局社保处医保部门。
4 门诊大额疾病患者就医有何规定？
⑴门诊大病患者在定点医院和定点药店就诊时，须出示《大额疾病诊疗手册》和医保IC卡。
⑵门诊大病患者在定点医院所开药品及检查，必须符合门诊大病药品目录、诊疗项目目录范围，而且是治疗该种疾病所必需的，否则统筹基金不予支付。
⑶门诊大病患者在定点医院开药，药量限定为常规治疗一月量。
5 门诊大额疾病可享受哪些待遇？
尿毒症透析和器官移植后使用抗排斥免疫抑制剂费用基本医疗保险报销75%，其他按项目付费的门诊大病发生的门诊费用基本医疗保险报销70%，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、原发性肾病综合症、冠心病（除外心肌梗死）冠脉支架术后、重症肌无力、帕金森病实行按限额支付。
异地安置就医管理
1 申请办理异地就医的条件是什么?
凡太原铁路局参保职工，退休后异地居住或工作在外地且符合以下条件之一者，可申请办理异地就医手续：
退休人员:
●回本人或爱人原籍长期居住的；
●户口迁往异地并长期居住的；
●随父母或子女等异地长期居住的；
●异地购买住房并长期居住的；
在职人员:
工作单位在异地且工作一年以上的。
2 申请办理异地安置就医的程序及所需提供的资料？
参保职工提出书面申请，填写《太原铁路局职工异地安置或因公长期在外地工作人员就医申请表》,根据审批表中内容办理相关手续，（一定要有医院的等级）单位医保员审核无误后，到局社保处医保部门办理审批备案手续。异地就医审批每季度办理一次。
需提供的资料：
●《太原铁路局职工异地安置或因公长期在外地工作人员就医申请表》；
●单位核实后出具的证明。
● 根据本人易地安置的实际情况，同时提供下列资料之一：
⑴ 居住地社区或村委会出具的居住情况证明；
⑵ 户口迁往异地的提供户口簿复印件；
⑶ 以退休职工本人名义购买的住房，提供房产证复印件。
(4)在职职工提供调往异地工作的人事令复印件。
3 异地就医定点医院和定点零售药店的选择有什么要求？
●选择异地定点医院的要求：应是当地基本医疗保险定点医疗机构，医院等级不低于一级甲等（包括一级甲等）。建议选择三所医院时其中应有一所为二级甲等及以下的医院。
●选择定点零售药店的要求：应是居住地附近的当地基本医疗保险定点零售药店。
●异地安置就医的门诊大额疾病人员在选择的定点医院内只能确定一家医院就诊购药。
4 异地就医有何规定?
异地就医人员在所选定的异地定点医院门诊、住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，医疗终结后到单位办理报销。门诊费用冲销个人账户，住院费用须在出院后三个月之内办理报销手续。
5 参保人员在所选定的异地定点医院住院后，需转院时应该办理什么手续？
异地就医需转院转诊时，须填写《太原铁路局转院转诊审批表》并上报局社保处医保部门审批备案后转院治疗，出院后按规定提供相关资料报销医药费。
6 参保人员办理了异地就医后还能否申请办理门诊大额疾病？
可以，按申报门诊大额疾病程序办理。
7 异地安置职工的门诊大病费用报销有何规定？
医院门诊就诊时，定点医院要将患者病情及治疗详细记录在大病诊疗手册上。所发生的符合门诊大病有关规定的医疗费用报销，须持费用发票、费用明细、《太原铁路局职工异地安置就医申请表》复印件、大病诊疗手册相关记录复印件（注：明细与大病手册记录要一致），报所在单位医保员，路局社保处按规定每月办理审核报销一次。
医保IC卡管理
1 IC卡如何使用和保管？
IC卡设置密码后，每次插卡使用均要输入六位密码，密码输入正确方可使用。输入三次不正确密码后，IC卡自行锁定。解锁时需携带IC 卡、诊疗手册、单位证明，到局社保处医保部门办理。
发现损坏或使用中出现错误信息的，应交所在单位医保员到局社保处医保部门校验或办理新卡，办理新卡应交回旧卡，费用自理。
2 IC 卡如何挂失、解锁和补办？
IC卡丢失后，持卡人应携带本人诊疗手册或身份证、工作证，及时到就近的定点医院、定点药店或局社保处医保科、代理部挂失，并通知所在单位医保员。替他人挂失的需提供代办人的身份证。需解挂时提供单位证明，到局社保处医保科、代理部办理解挂。
IC卡锁定后，持卡人应携带本人诊疗手册或身份证、工作证，及时到局社保处医保科、代理部解锁；需解挂时提供单位证明，到局社保处医保科、代理部办理解挂。
补办IC卡应由所在单位医保员到局社保处医保部门办理，补办费用由持卡人承担。IC卡丢失个人账户被他人盗用的责任自负。
3 人员变动的IC卡业务如何办理？
发生新增、退休和人员死亡时，所在单位医保员应到局社保处医保部门办理IC卡及相关业务。
参保职工死亡或调离路局基本医疗保险范围的，由所在单位负责将IC卡和诊疗手册收回，交局社保处医保部门。参保职工死亡后，IC卡余额退还继承人，没有继承人的纳入统筹基金。
基本医疗保险个人账户的管理
1 个人账户是如何构成的？
职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户的比例为：
45周岁及其以下的职工，按本人缴费工资基数的0.8％划入；
45周岁以上的职工，按本人缴费工资基数的1.9％划入；
退休人员，按本人上年度退休费（基本养老金）的5％划入。
个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
2 个人账户如何继承？
参保职工死亡后，个人账户存储额可一次性支付给继承人；没有继承人的纳入统筹基金。
医疗费用结算流程
1 职工在定点医疗机构住院产生的医疗费用结算
1.职工在定点医疗机构住院的费用，属于个人自付的部分，用个人账户或现金与定点医疗机构结算；
2.属于统筹基金支付的部分由医疗保险经办机构按照协议约定每月与定点医疗机构结算。
2 职工在非定点医疗机构住院产生的医疗费用报销
1.个人提供资料：
①《太原铁路局急诊就医审批表》；或《太原铁路局转院转诊审批表》或《太原铁路局职工异地安置或因公长期在外地工作人员就医申请表》复印件。
②诊断证明书；（必须是原件）
③病历复印件（包括长期医嘱、临时医嘱、检查结果报告、急诊抢救病历等）。
④出院证或出院记录；
⑤住院费用发票；
⑥费用汇总清单（清单须注明单价、数量、金额，清单合计数必须与发票金额相同）；
⑦急诊住院需有单位证明。
⑧住院期间如使用特殊材料，如心脏支架、血液、白蛋白等，需提供特殊就医审批表。
以上各种资料，均应加盖就诊医院公章。
2.单位上报时间：由所在单位医保员于每月20-30日到局社保处医保科或大同、临汾代理部上报。
社保处医保科、代理部承办人员进行审核、录入计算机系统、计算报销金额、打印结算单、签字确认。经复核后于每月底前将报销结算单交处办公室。处办公室财务记账、核算、将报销款拨付参保职工所在单位财务。单位医保员根据报销结算单核对金额后，由单位财务将报销款汇入职工个人工资账户。
3 对当年度内基本医疗保险统筹支付累计超8万元以上的费用结算
对当年度内统筹支付累计超8万元以上费用参保人员需全额现金垫付。医疗终结后：
1.职工提供资料：①病历相关资料；②身份证复印件、个人银行账户；③单位证明；④保险公司要求提供的其他资料。全部资料交单位。
2.由单位医保员每月统一交保险公司驻社保处办事员。
3.保险公司按规定程序进行理赔。
4.理赔金额由保险公司直接汇入职工提供的银行账户。
5.注意：理赔时效为治疗结束之日起两年，超过两年的视为自动放弃。
4 异地安置参保职工在选定医疗机构门诊医疗费用报销
1.普通门诊费用报销提供：①IC卡；②发票、处方及处方明细；③大型检查结果报告复印件如CT、MRI、ECT等）。
门诊大额疾病费用报销另外提供：门诊大额疾病手册相片页、效期页、记录页的复印件。
2.每月20-30日由单位医保员交局医保科或临汾、大同代理部。
3.社保处医保科、代理部承办人员进行审核、录入计算机系统、计算报销金额、打印结算单、签字确认。
4.经复核后于每月底将报销结算单交处办公室。
5.处办公室财务记账、核算、将报销款拨付参保职工所在单位财务。
6.单位医保员根据报销结算单核对金额后，由单位财务将报销款汇入职工个人工资账户。
5 急诊抢救死亡费用报销
提供资料：急诊审批表、医院死亡证明、发票、费用明细、急诊诊疗手册或急诊病历、诊断书。报销流程同职工在非定点医疗机构住院产生的医疗费用结算。

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